?各縣（市、區）人民政府，達州高新區管委會，達州東部經開區管委會，市級各部門（單位）：

現將《達州市職工基本醫療保險管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

達州市人民政府

2022年3月8日

達州市職工基本醫療保險管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步完善職工基本醫療保險制度，規范和提升基本醫療保險管理服務水平，保障參保人員基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共四川省委 四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）和《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于轉發〈國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見〉的通知》（川醫保發〔2021〕3號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  建立職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度應遵循以下原則：

（一）籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應；

（二）用人單位和職工按照屬地管理原則依法參加職工醫保，醫保費由用人單位和職工共同負擔；

（三）醫?；饘嵭猩鐣y籌與個人賬戶相結合；

（四）醫?；鸹I集和使用堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”；

（五）實行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標準、統一基金管理、統一醫保目錄、統一待遇水平、統一定點醫藥機構管理、統一經辦服務、統一信息系統。

第三條  市醫療保障行政部門負責全市職工醫保的行政管理工作。各縣（市、區）（含達州高新區、達州東部經開區，下同）醫療保障行政部門負責本行政區域內職工醫保的行政管理工作。

市醫療保險經辦機構負責市本級職工醫保業務的經辦管理?？h（市、區）醫療保險經辦機構負責本行政區域內職工醫保業務的經辦管理。

市、縣（市、區）財政部門負責職工醫?；鹗罩У墓芾砗捅O督工作。

市、縣（市、區）審計、衛生健康、稅務、人力資源社會保障、民政等有關部門和單位，按照各自職責協同實施好本辦法。

第二章  參保登記

第四條  參保登記范圍和對象：

（一）本市行政區域內所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、個體經濟組織、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工，應當參加職工醫保；

（二）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），可以自愿參加職工醫保；

（三）領取失業保險金的人員，應當參加職工醫保。

（四）法律法規及政策規定的其他單位和人員。

第五條 參保登記、變更和注銷，按照國家、省、市相關規定執行。

第三章  基本醫療保險費的征繳

第六條  職工醫保費由用人單位和職工共同繳納，靈活就業人員的醫保費由個人全額繳納。

（一）繳費基數和比例。

1．用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。

我市職工醫保的最低繳費基數為全省上年度城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱省平工資）的90%。用人單位職工個人上年度工資總額高于最低繳費基數但不超過最低繳費基數300%的，以職工個人上年度工資總額為繳費基數；高于最低繳費基數300%的，以300%為繳費基數；低于最低繳費基數以及無法核定繳費基數的，以最低繳費基數為繳費基數。

2．領取失業保險金人員和靈活就業人員按最低繳費基數的8.5%繳費，不享受生育津貼。

3．原按“單建統籌”繳費的單位可按最低繳費基數的5%繳費，只享受住院醫療待遇和生育津貼，不建立個人賬戶，不享受門診特殊疾病醫療待遇。原按“單建統籌”繳費的靈活就業人員可按最低繳費基數的4.5%繳費，只享受住院醫療待遇，不建立個人賬戶，不享受門診特殊疾病醫療待遇。

（二）職工工資總額按國家統計局勞動工資統計口徑計算。全省上年度省平工資以省統計部門對外公布的數據為準。

（三）用人單位和個人按月申報并繳納基本醫療保險費。

第七條 建立職工醫保最低繳費年限制度。用人單位職工繳費年限不低于15年。靈活就業人員連續繳費年限不低于15年。

參保人員達到國家法定退休年齡且不低于最低繳費年限的，從辦理退休的次月起不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

參保人員達到最低繳費年限未達到國家法定退休年齡的，應連續繳費至法定退休年齡；達到國家法定退休年齡未達到最低繳費年限的，自愿繼續參加職工醫保的，由本人逐年或一次性補足其所差年限的基本醫療保險費后，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇；自愿參加居民醫保的，適用居民醫保相關規定。

一次性補足所差年限基本醫療保險費的計算公式為：應繳費=最低繳費基數×繳費比例×繳費年限。

本辦法實施前，參保人員連續不間斷繳費至法定退休年齡并達到原最低繳費年限，且已經有關部門按規定辦理退休的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。

第八條 職工醫保費由醫療保險費征收機構按照相關法律法規的規定征收。

第四章  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

第九條  職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。

（一）個人賬戶。用人單位和個人按時足額繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構按照規定比例計入參保人員個人賬戶。具體比例為：46周歲（不含）以下未退休人員按個人繳費基數的3%計入，46周歲（含）以上未退休人員按個人繳費基數的3.5%計入；76周歲（不含）以下退休人員按本人上年基本養老金的4%計入，76周歲（含）以上退休人員按本人上年基本養老金的4.5%計入。

（二）統籌基金。用人單位和個人繳納的基本醫療保險費按規定的比例計入個人賬戶后，其余部分計入統籌基金。

第十條  個人賬戶歸參保人員個人使用，年終結余部分，轉入下一年度繼續使用，并按規定計息。

參保人員死亡的，其職工醫保關系終止，個人賬戶結余由法定繼承人依法繼承。

第五章  基本醫療保險待遇

第十一條  職工醫?；鹬Ц斗秶仨毞稀端拇ㄊ』踞t療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》以及省級醫療保障、發展改革、衛生健康、市場監督管理部門的規定。

第十二條  參保人員門診醫療費用、定點零售藥店購藥費用以及住院醫療費用中按規定應由個人自付的費用，可由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶不足的由本人支付。參保人員個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的相關醫藥費用。

第十三條  參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，符合基本醫療保險基金支付范圍的部分，扣除起付標準金額后，由統籌基金按比例支付：

（一）起付標準：在職職工和靈活就業人員，市內一級以下醫療機構300元，二級醫療機構400元，三級醫療機構800元；市外醫療機構1000元。退休人員按對應醫療機構級別分別降低100元。在一個參保年度內多次住院的，逐次降低50元，但不得低于100元。

一個參保年度內，在同一家定點醫療機構多次住院治療惡性腫瘤、白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排斥、結核病、重性精神病的，只計算一次起付標準。

（二）支付比例：按參保人員年齡段和醫療費用高低，實行分段累進支付。

1．46周歲（不含）以下未退休人員，起付標準以上至5000元，統籌基金支付81%、個人自付19%；超過5000元部分至15000元，統籌基金支付83%、個人自付17%；超過15000元部分，統籌基金支付85%、個人自付15%；

2．46周歲（含）以上未退休人員，起付標準以上至5000元，統籌基金支付83%、個人自付17%；超過5000元部分至15000元，統籌基金支付85%、個人自付15%；超過15000元部分，統籌基金支付87%、個人自付13%；

3．76周歲（不含）以下退休人員，起付標準以上至5000元，統籌基金支付85%、個人自付15%；超過5000元部分至15000元，統籌基金支付87%、個人自付13%；超過15000元部分，統籌基金支付90%、個人自付10%；

4．76周歲（含）以上退休人員，起付標準以上至5000元，統籌基金支付87%、個人自付13%；超過5000元部分至15000元，統籌基金支付89%、個人自付11%；超過15000元部分，統籌基金支付92%、個人自付8%。

（三）異地就醫：參保人員到達州市行政區域外就醫的，應當在參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。下列情形需先辦理異地就醫登記備案手續并執行相應支付比例。

1．轉診轉院登記備案。參保人員經登記備案轉診轉院到省內（含重慶市）就醫的執行本地支付比例；參保人員經登記備案轉診轉院到省外（不含重慶市）就醫的，統籌基金降低10個百分點支付。

2．急診搶救登記備案。參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或備案地在異地突發疾病確需就地急診、搶救，在出院前經登記備案的，執行達州市本地就醫起付標準和支付比例政策。

3．長期異地登記備案。參保人員退休異地安置或長期異地居住的，辦理異地就醫備案后在備案地就醫的，執行達州市本地就醫起付標準和支付比例政策。在備案地以外地區就醫的，視其情形按相應規定處理。

不具備上述情形之一，參保人員自行到市外定點醫療機構就醫的，統籌基金降低20個百分點支付。

異地就醫登記備案具體辦法由市醫保局另行制定。

（四）最高支付限額：一個自然年度內累計發生的住院醫療費用（含門診特殊疾病費用），統籌基金最高支付限額為20萬元。

第十四條 參保人員住院醫療費用以出院時所在年度為結算年度。

第十五條 參保人員住院醫療費用中，下列項目費用按以下規定計入統籌基金支付范圍：

（一）床位費按國家、省、市相關規定執行；

（二）血液及成份血首先自費65%；

（三）乙類藥品首先自付15%；

（四）單次（件）發生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%；500元至2000元的首先自付20%；超過2000元的首先自付30%；

（五）在達州市行政區域外發生的醫療費用，按達州市異地就醫相關規定結算支付。

第十六條  門診特殊疾病待遇由統籌基金支付。門診特殊疾病的病種范圍、支付比例、最高限額、結算辦法等另行規定。

第十七條 下列情況發生的醫療費用不屬于醫?；鹬Ц斗秶?/span>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

第十八條 非財政供養人員享受生育津貼，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。生育津貼計算公式為：女職工所在單位上年度職工月平均工資×12月÷365天×生育津貼支付天數。

（一）生育津貼支付天數：正常生育的，生育津貼按98天支付；難產的，生育津貼增加15天支付。生育多胞胎的，每多生育1胎，生育津貼增加15天支付。女職工懷孕未滿4個月流產的，生育津貼按15天支付；懷孕4個月及以上流產的，生育津貼按42天支付。

（二）待遇撥付：醫療保險經辦機構審核參保職工相關資料后，將生育津貼撥付給用人單位，由用人單位支付給職工本人。醫療保險經辦機構撥付的生育津貼不足以支付女職工產假期間應享受的工資及福利待遇的，其差額部分由用人單位補足；醫療保險經辦機構撥付的生育津貼有結余的，其結余部分歸入用人單位的職工福利費。

第十九條 參保人員自愿將符合職工醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用，在獲得商業保險等賠付后，將余額納入職工醫保結算的，合規醫療費用不計起付標準，直接按比例支付。

第二十條 初次參加職工醫保并按規定繳納基本醫療保險費的參保人員，從參保繳費之日起30日后享受住院醫療待遇（居民醫保轉職工醫保除外），個人賬戶從參保繳費之日起計入；從參保繳費之日起12個月后發生生育醫療費用的享受生育津貼待遇。

第二十一條 用人單位和個人未按照本辦法規定按時足額繳納基本醫療保險費的，按下列規定處理：

（一）用人單位欠費，從欠費之日起，其在職職工暫停享受基本醫療保險待遇；欠費在12個月內補足的，連續享受基本醫療保險待遇；欠費超過12個月補足的，可補記參保人員個人賬戶，但欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金不予支付。

（二）靈活就業人員從欠費之日起，暫停享受基本醫療保險待遇；欠費在12個月內補足的，連續享受基本醫療保險待遇；欠費超過12個月的，視為中斷參保，再參保時按初次參保人員對待。

第六章  基本醫療保險關系轉移接續

第二十二條  參保人員基本醫療保險關系可轉移接續。參保人已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3個月的，從繳費之日起30日后享受醫保待遇，待遇享受等待期滿后暫停原參保關系。

第二十三條  參保人員基本醫療保險關系轉移，其繳費年限的計算按以下規定執行：

（一）由職工醫保轉為居民醫保的，原職工醫保的繳費年限，計入居民醫保繳費年限。

（二）跨統籌地區轉移到達州市的參保人員，其在轉出地的職工醫保的繳費年限，與轉入達州市后的職工醫保繳費年限一并累計計算。達到法定退休年齡時，在達州市的實際繳費年限不低于10年，且符合達州市最低繳費年限的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十四條  軍隊轉業干部和退役人員參加職工基本醫療保險并在12個月內接續的，從參保繳費之日起享受基本醫療保險待遇；超過12個月接續的，從參保繳費之日起30日后享受基本醫療保險待遇。

第二十五條  原參加職工醫保的人員，在服刑期間（有期徒刑緩期執行者除外）不參加醫療保險，服刑期滿后可以繼續參加職工醫保。在服刑結束后12個月內辦理參保繳費的，服刑前實際繳費年限與現實際繳費年限合并計算，超過12個月的，按初次參保人員對待，服刑前實際繳費年限不再連續計算。

第七章  定點就醫管理

第二十六條 職工醫保實行定點醫藥機構就醫購藥管理。定點醫藥機構實行協議管理，并執行分級動態管理、年度考核等制度，引入淘汰退出機制。

市、縣（市、區）醫療保障部門組織本級醫保經辦機構與定點醫藥機構按年度簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

第二十七條 定點醫藥機構須配備專職或兼職管理人員，與醫保經辦機構共同做好醫療服務保障管理工作。對參保人員的醫療費用由專職財務人員實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫保經辦機構提供參保人員就醫購藥等信息。

第二十八條  建立統一的職工醫保信息管理系統，實行全市范圍聯網結算。

（一）參保人員在達州市行政轄區內的定點醫藥機構發生的醫藥費用，可憑社會保障卡或醫保電子憑證在個人賬戶余額內刷卡支付，由定點醫藥機構與醫保經辦機構結算；個人賬戶余額不足的，由定點醫藥機構與個人直接結算。

（二）參保人員在達州市行政轄區內的定點醫療機構住院發生的醫療費用，屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與當地醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人直接結算。

（三）辦理異地就醫登記備案后的參保人員，在納入全省異地就醫平臺的定點醫療機構住院發生的醫療費用實行直接結算；在未納入全省異地就醫平臺的醫療機構發生的住院醫療費用，先由本人全額墊支，出院后持醫療費用原始發票、費用清單、出院證明、住院病歷復印件（需醫院蓋鮮章）等資料，到參保地醫療保險經辦機構按規定審核報銷。

第八章  監督管理

第二十九條  醫療保障部門應當加強對醫療保險基金征繳、支付和管理的行政監督，建立健全內控機制，加強內部審計工作，確?；鸢踩暾?。

財政部門應加強對醫療保險基金征收、支付和管理情況的財務監督，嚴格實行基金收支兩條線規定，嚴格執行基金預算制度，并會同醫療保障部門建立基金征繳和管理的獎懲機制。

醫療保險經辦機構根據《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險稽核辦法》規定，實施對參保單位及參保人員的繳費和就醫行為的稽核和監督；實施對定點醫藥機構的監管和稽核，保障基金安全運行。

第三十條 相關單位及個人有下列行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監管條例》有關規定處理；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）醫療保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，導致醫療保險基金遭受損失的行為；

（二）參保單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的行為；

（三）參保人員采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療保險基金的行為；

（四）定點醫藥機構為參保人員提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫療保險基金的行為。

第九章  附  則

第三十一條 職工基本醫療保險基金預算、收支管理按照達州市基本醫療保險市級統籌管理相關規定執行。

第三十二條 離休人員、老紅軍、紅軍遺屬、一至六級傷殘軍人、傷殘人民警察等特殊群體的醫療保障按現行相關規定執行。

第三十三條  市級醫療保障部門、財政部門根據國家和省有關規定，結合本地經濟社會發展水平、基金運行情況和醫療費用增長等因素，可對參保范圍和對象、繳費基數與比例、待遇標準、結算方式等提出調整建議，報市政府同意后執行。

第三十四條 本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“法定退休年齡”是指依據《中華人民共和國公務員法》《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》《傷病殘軍人退役安置規定》《關于制止和糾正違反國家規定辦理企業職工提前退休有關問題的通知》等有關法律政策規定的“正常退休年齡”（含特殊工種退休和病退），以及符合公務員、現役軍官管理規定并經有權機關批準的“提前退休”、符合傷病殘軍人退休安置的“特別退休”時年齡。

（二）本辦法所稱“起付標準”，是指統籌基金支付住院醫療費用的起始標準，標準以下的部分由個人自付。

（三）本辦法所稱“自付”，是指在實際發生的醫療費用中，屬基本醫療保險支付范圍，并按照規定應由個人支付的費用。“自費”是指在實際發生的醫療費用中，按照有關規定不符合基本醫療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。

（四）本辦法所稱“年度”“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（五）本辦法所稱“急診、搶救”是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進行的緊急救治。

第三十五條  本辦法由市醫保局負責解釋。

第三十六條 本辦法自2022年5月1日起施行，有效期5年。